Pour une meilleure complémentaire !


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Quel est votre régime obligatoire : sécurité sociale travailleur non salarié exploitant agricole
 


Faites vous partie des bénéficiaires ? oui non
   

Autres bénéficiaires :
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(jj/mm/aa)
Lien de parenté


Toutes les formules qui vous seront proposées auront :
REMBOURSEMENT INTEGRAL DE VOS FRAIS D'HOSPITALISATION DANS HOPITAUX ET CLINIQUES CONVENTIONNES.
TIERS PAYANT GRATUIT EN PHARMACIE (dans les départements signataires)
DES GARANTIES A EFFET IMMEDIAT ET VIAGERES
TELETRANSMISSION AVEC LA SECURITE SOCIALE
PAS DE LIMITE D'AGE
AUCUNE FORMALITE MEDICALE
   

Afin de cibler vos besoins et de répondre au mieux à votre demande, veuillez répondre aux questions ci-dessous :

CES QUESTIONS CONCERNENT L'ADHERENT ET/OU UN DES BENEFICIAIRES

Quelle est la fréquence de rendez-vous chez le dentiste ? faible important très important
Quels sont vos besoins en prothèses dentaires ? faibles importants très importants
Plus précisément :
( vous pouvez cocher plusieurs choix) 		couronne soins orthodontie
Si vous le connaissez, quel est le remboursement
actuel de votre complémentaire en prothèses dentaires : 		%
Ce remboursement est-il suffisant ? oui non
Quels sont vos besoins en optique ? faibles importants très importants
Changez-vous vos lunettes et montures: 1 fois par an
  Tous les 2 ans
  Tous les 3 ans et plus
Portez-vous des lentilles ? oui non
Si vous le connaissez, indiquez le forfait de remboursement optique de votre complémentaire santé : euros
Ce forfait vous paraît-il suffisant ? oui non

Précisions sur
votre demande :